Бесплатный звонок из регионов: 8-800-700-56-90

Заявка на сервисное обслуживание установленных СХ

141720, Россия, Московская область, Мытищинский р-н,
г. Долгопрудный, мкрн. Хлебниково, ул. Новое шоссе, д.1
Тел.: +7 (495) 221 67 40,Факс: +7 (495) 221 66 70 info@termoseif.ru


ЗАЯВКА
на выполнение гарантийного (постгарантийного) ремонта и внепланового
контроля состояния изделия медицинской техники

исх. № _____________
от «_____»______________20_____г.
(день представления данной Заявки)




1. Гарантийный талон *:

(номер и дата)
2. Оборудование:

Наименование

Тип / Модель

Заводской номер *
3. Ответственный за эксплуатацию и проведение регламентного сервисного (технического) обслуживания оборудования (у Покупателя / Заказчика / Пользователя):

Должность

Фамилия, инициалы

Телефон

Факс
4. Дата приобретения (установки) оборудования:

Число

Месяц

Год
5. Дата сдачи оборудования в эксплуатацию:

Число

Месяц

Год
6. Место установки (эксплуатации) оборудования *:

Точный адрес
7. Установщик *:

(наименование организации, выполнившей монтаж, пусконаладку
и / или ввод оборудования в эксплуатацию)
8. Сервисное (техническое) обслуживание оборудования:

(наименование организации, с которой у Покупателя / Заказчика /
Пользователя заключён договор на сервисное обслуживание)
* Если такой договор отсутствует – указать это в данной строке.
9. Дата поломки оборудования:

Число

Месяц

Год
10. Общий характер поломки *:

(в чём проявляется, выписки из Журнала эксплуатации
и технического обслуживания оборудования за 4 недели,
предшествующие выходу оборудования из строя)
Заказчик:


Должность *

Фамилия, инициалы *

Подпись

Телефон *

E-mail

Факс
* - Поля обязательные для заполнения
Термоконтейнеры и термоиндикаторы для обеспечения холодовой цепи
Карта поставок
оставить заявку